GRAAG FORMULIER VOLLEDIG INVULLEN

Naam

Telefoonnummer

Je email adres

Controleer svp of het emailadres juist is ingevuld.

Geboortedag (1 t/m 31)    Geboortemaand (1 t/m 12)       Geboortejaar

Geboortetijd (vul 4 uur 's-middags in als 16.00 uur)  
De geboortetijd is eventueel op te vragen bij de gemeente waarin je geboren bent.  

Geboorteplaats

Eventuele opmerkingen

Kies het soort consult aan wat je zou willen hebben:

Vedisch-Westers

Chinees-Westers

Voorkeurstijdstip voor een afspraak

Ik zou je willen vragen naar welke datum en tijdstip je voorkeur uitgaat. I
Consulten vinden plaats van maandag t/m vrijdag tussen 10.00 en 17.00 uur.
In uitzonderingsgevallen is een consult in het weekend mogelijk. Hiervoor wordt een toeslag berekend van 10 Euro.       

Eerste keus (datum plus tijdstip):

svp altijd een volledige datum plus tijdstip invullen

Tweede keus (datum plus tijdstip):

svp altijd een tweede keus invullen met volledige datum plus tijdstip

DRUK VERVOLGENS OP DE SUBMIT KNOP HIERONDER OM DE GEGEVENS VAN HET FORMULIER TE VERZENDEN.

BEDANKT! BINNENKORT ONTVANG JE NADERE GEGEVENS OVER DE AFSPRAAK